1事故简介
2006年5月10曰，南宁市某幼儿园发生一起杂物电梯开门走梯，上行剪切人员的严重事故，造成1人死亡的严重后果。当日上午8: 40左右，一名洗碗工正在一楼从杂物电梯轿厢中往外搬运餐具，杂物电梯突然往上运行，致使该洗碗工的头部被夹在轿厢地坎和厅门门楣之间，只有身体露在外面，该洗碗工经抢救无效死亡。
2事故杂物电梯基本情况
(1)  该杂物电梯是幼儿园食堂用来运送饭菜和餐具的。
(2)  该杂物电梯原由某电梯厂于1992年制造，额定 载重量为200kg，额定速度为0.40m/s,开门方式为垂 直中分手动门。2005年5月份，广西某电梯公司对该杂 物电梯进行了改造。改造后，控制柜型号为ZW-02， 曳引机型号为J1.5。
(3)  该杂物电梯未在南宁市质量技术监督局办理注册登记，从未经过特种设备监督检验机构监督检验和定期 检验。
3事故现场勘察及相关调查
(1)  该杂物电梯_、二楼层门呈打开状况，层门因抢 救需要已被破坏。
(2)  为防止电梯在开门时启动或继续运行，采取了双重安全保护措施：（1)设置层门关闭联锁电气装置。在正 常操作情况下，如果有一个层门（或多扇层门中的任何 一扇层门）开着，则电梯不能启动或继续运行。（2)每层 楼设置急停开关。在正常操作的情况下，当按下任何一 韦中新，广西质量技术工程学校 层楼的急停开关时，则电梯不能启动或继续运行。在每 层楼的操作面板上均贴有电梯操作步骤，其内容如下：
     a)先按‘急停’再开门。b)用脚踩住内门再搬东西。c)关门后按‘急停’，再按楼层升降。d)注意：东西要放正，不要放太满，以防倒下堵塞电梯。”
现场勘察发现，层门关闭联锁电气装置为非电气安全装置的LX25系列行程开关。一楼的层门关闭联锁电气装置的行程开关已锈蚀、粘连而失效，在一楼的层门处于打开状态时，电梯仍然可以启动或者保持运行。
一楼的急停开关用万用表测试时是完好的，但在机房对该急停开关所控制的电气安全回路进行测试时，发现该急停开关失效。即使一楼的急停开关按下后，也不起保护作用，电梯仍然可以启动或继续运行。
轿厢入口机械保护装置未设置电气安全装置。设置电气安全装置的主要作用是确定轿厢入口机械保护装置的关闭位置，保证当轿厢入口机械保护装置处于打开状态时，不可能启动电梯或者使电梯保持运行。
(3)  电梯改造单位在施工前未将拟进行的电梯改造情况书面告知南宁市质量技术监督局，改造后未向特种设 备监督检验机构申请监督检验。
(4)  在本次事故发生前的十几天，电梯已出现了开门走梯的现象，使用单位正将这一故障情况通知了电梯改 造单位。因某种原因，电梯改造单位未及时安排维修人 员对电梯进行修理。在电梯存在严重事故隐患的情况下， 使用单位未立即停止使用电梯。
4杂物电梯剪切过程分析
杂物电梯在曰常使用中，、一楼层门关闭联锁电气装置(LX25系列行程开关）产生锈蚀、粘连，已经不起作用，导致电梯开门走梯。一楼的急停开关已失效，即使该急停开关按下后，也不起保护作用，电梯仍然可以启动或继续运行。事故发生当时，受害者正将头伸进电梯轿厢里，欲往外搬运学生用过的餐具。一楼以上楼层有人呼梯，电梯突然启动，向上运行，将人剪切。

5事故原因分析5.1直接原因
(1) 一楼层门关闭联锁电气装置锈蚀粘连而失效，导 致电梯出现开门走梯的现象。
(2)  一楼急停开关已失效，即使该急停开关按下后，也不起保护作用，电梯仍然可以启动或继续运行。
(3) 轿厢入口机械保护装置未设置电气安全装置。
5.2间接原因
(1)  层门关闭联锁电气装置使用非电气安全装置的 LX25系列行程开关。
(2)  电梯未在南宁市质量技术监督局办理注册登记，改造前未将拟进行的电梯改造情况书面告知南宁市质量 技术监督局，改造后未向特种设备监督检验机构申请监督检验。
(3)  在电梯存在开门走梯这一严重事故隐患的情况 下，使用单位未立即停止使用电梯。
(4)  电梯曰常维护保养不善。使用单位没有对电梯进行完全的曰常维护保养，维护保养内容和要求均不能满 足电梯正常运行的需要。如一楼层门关闭联锁电气装置 镑蚀粘连，未及时修理或更换。一楼急停开关已失效， 未及时修理。
6事故预防措施
(1)  使用单位和改造单位应当严格执行《特种设备安全监察条例》和有关安全生产的法律、法规的规定，保 证电梯的安全运行。
(2)  使用单位应当建立以岗位责任制为核心的电梯使用和运营安全管理制度，并且严格执行。
(3)  使用单位应当加强对电梯的曰常维护保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，从而防止电梯带病 运行.
(编辑：张峦）