随着我国经济的快速发展，特种设备行业也取得了 快速发展，特种设备使用的总量越来越多、使用频率越 来越高。特种设备要能正常运行，日常的维护和保养就很重要，但是与之配套的安装维修人员当前却十分紧缺。根据笔者从事特种设备检验检测行业的所见所闻，某些 在用特种设备的维修保养质量没有保证，能让特种设备 可以运转就是最高要求，所以近几年各种特种设备事故 频发。在本文中，笔者分析两起电梯与自动扶梯事故。

　　1事故1及原因分析

　　2013年4月湖北某市小区一幢30层的住宅楼，电 梯已安装完毕，检验机构已对电梯进行了监督检验，电 梯正处于整改阶段。安装人员在整改过程中发现门锁不 通，需要到井道里检查门锁的情况。由于门锁不短接，电梯无法运行，于是安装人员就在机房将门锁回路短接， 在轿顶上从30层往下逐层检查门锁。当安装人员检查完至第2层的门锁后需要从轿顶出来，此时安装人员将 电梯从检修状态转换为正常，在从第2层厅门处出来的 过程中(头已探出厅门外)，此时电梯以额定速度向上运 行，安装人员来不及将头缩回，轿厢顶将安装人员的头 部紧紧夹在厅门门楣与门头之间，导致安装人员剪切死亡。因为电梯的门锁回路短接，电梯的门锁检测回路认 为厅门是关闭的，故电梯具备了运行的条件，当有外呼 信号时，电梯直接以额定速度响应指令。

　　分析这起事故的直接原因是当事人违章作业(机房 短接门锁回路)进行维修操作，机房也无人看守。电梯 维修保养制度要求：进行维修保养时，应由至少2名持 证人员进行，确保工作安全和维修质量。而此起事故的现场的维修人员只有1名，并且短接门锁时必须使电梯 机房控制柜一直处于检修状态，直到电梯门锁短接线取消后才能转换为正常状态。而当时检查各层门锁时只有 当事者1人，电梯机房控制柜也处于正常状态。当事人由于一时疏忽，当把各层门锁检查完后，忘记自己短接了门锁回路，在自己身体没有离开轿顶之前就将轿顶检 修开关转为正常状态，此时电梯的控制系统已认为安全 回路和门锁回路都已正常，故造成了这起事故。

　　笔者认为此种型号电梯的系统设计也存在一定设计 缺陷。当操作人员在电梯轿顶由检修转换为正常后，电 梯确认门锁及安全回路接通后就以额定速度正常运行，可能存在安全隐患。通常的设计理念是，当电梯由检修 状态转为正常，或者电梯的安全回路断开、电梯电源断电、电梯出现故障等情况，电梯恢复正常前先确认门锁 及安全回路是否接通，然后以平层速度或者检修速度运 行至下一层进行楼层信息的确认及速度的校正，确认正 常后电梯才会响应外呼和内选的信号，再以额定速度投入正常运行。

　　2事故2及原因分析

　　2013年5月，湖北省某市超市_台自动人行道运行中致1名乘客坠落至桁架内死亡。超市中的7=自动人 行道运行时有抖动现象，维修人员到现场检查，将踏板 拆了一块，发现由于需要更换配件，暂时不能将自动人行道恢复正常，就没有将拆除的踏板及时安装还原(见 图1),而是采用检修速度将空缺的踏板孔洞隐藏在底部 下面。维修人员就从回转站出来将盖板盖上了，离开自动人行道时回转站急停开关也没按，总电源也没有关断， 也没有采取防护措施禁止人员通行。只是用电话通知了。

　　自动人行道使用单位负责人告知7s自动人行道设备不 能用，但是使用单位负责人没有将此信息告知超市的开 梯人员。第2天早上，使用单位开梯人员(该人员无电 梯司机操作证)照常将各层的自动人行道(包括踏板已 拆的7=自动人行道)的电源打开，开梯人员没有观察自动人行道运行_段时间就直接离开了。通过录像观察， 拆下踏板的自动人行道运行过程中，有一位乘客是双手 撑住扶手带跳过缺口。但是当一位老年乘客从1楼上至 2楼，转乘2楼至3楼的7=自动人行道时，刚好缺失的 踏板孔洞处于梳齿与踏板的相交线，乘客没有看到脚下的空缺就直接迈腿踏了下去，然后就坐在后边出现的踏 板上，瞬间人的上半身全部被拖曳下去，直至被卷入回转站至伤害死亡。

　　造成这起事故的直接原因：(1)维修人员不按操作规 程进行维修，维修人员拆除了自动人行道的踏板，没有 将总电源关掉，甚至连回转站的急停按钮也没有按下， 在不能正常运行的自动人行道出入口也没有设置防护围栏。这说明安装维修保养人员的安全责任意识较差、技 术素质不高，安装维修单位的安全生产管理制度落实不 够，安全教育需要加强。(2)使用单位司机无证上岗操作， 将自动人行道的电源打开后就离开了，按要求每日开启 时应进行试运转，并对设备安全状态进行检查确认正常才能离开，这样就可以发现踏板缺□的出现而将自动人 行道停止下来，从而可以避免该起事故的发生。这说明 电梯使用单位安全管理制度不健全，人员无证上岗，责 任不清晰。

　　间接原因是该型号的自动人行道是按GB 16899- 1997的标准生产，当时出厂时按旧标准生产的自动人行 道对梯级或踏板缺失保护装置没有强制要求，故此型号 的设备没有配置梯级或踏板缺失保护装置。故当踏板被拆下有缺□时，自动人行道不能检测到梯级或踏板缺失，仍能正常运行。笔者建议按旧标准生产的自动扶梯或自 动人行道，应加装梯级或踏板缺失保护装置，避免类似事故再次发生。

　　3建议

　　根据以上两起事故产生的原因，建议特种设备相关 单位从以下几方面切实加强特种设备安全管理工作。

　　(1) 特种设备使用单位要切实贯彻《特种设备使用管理与维护保养规则》等安全技术规范的要求，加强对特 种设备运行的日常巡视，强化特种设备钥匙等管理制度 的落实，监督并配合特种设备曰常维保单位做好设备维 护保养工作，发现特种设备事故隐患应当立即停止使用。各特种设备使用单位应积极引入视频监控等装备对特种 设备运行进行过程监控。针对商场、医院、地铁等人员 密集场所特种设备客流量大、使用强度高的情况，各使 用单位在特种设备每日开启时应进行试运转，并对设备安全状态进行检査确认。

　　(2) 特种设备维护保养单位要严格执行相关法规和安全技术规范的要求，切实做好特种设备日常维护保养工 作，确保特种设备处于安全运行状态。维护保养单位要 加强从业人员自身的业务素质培训，包括学习特种设备 的安全操作规程和有关的技术规范等。

　　(3) 特种设备检验检测单位要严格按照国家制定的技术规范、标准对在用的恃种设备进行监督检验和定期检 验，不能随意降低检验标准，对特种设备检验所发放的 检验报告的真实性负责，报告要具有权威性，不得出具 虚假报告。

　　特种设备监督部门要加强对特种设备的监督检查 和安全宣传工作，督促特种设备使用单位和维护保养单 位切实落实安全责任，强化安全管理和维护保养工作。监督检查中发现的问题要责令使用单位和维护保养单位 立即整改，整改不到位的要依法封停;对违法违规的行 为要依法严肃处理，保障人民群众的安全，维护社会的 和谐稳定。同时，各级监督部门要加强宣传教育，普及特种设备安全常识，提高群众安全意识，促进群众安全 使用特种设备，避免和减少特种设备事故的发生。